反复流产的病因诊断是一件复杂的事情,其中胚胎染色体异常,是自然流产比较肯定的病因。其余病因还包括内分泌因素,如甲减、胰岛素抵抗、肥胖、高泌乳素血症、卵泡发育不良和黄体功能不足等;子宫形态异常,但和流产的关系不一定确凿;自身免疫和易栓症,是进一步的参考诊断。反复流产的诊断方略自然流产是个令人心碎的话题,夫妇俩在就诊时,最多的问题就是:“我到底是什么原因流产的?”“流产是精子的原因还是卵子的原因?”“我们的检查结果都正常,下一步怎么办呢?”面对这些无解的难题,我试着和大家说说流产吧。流产的病因很复杂且并不确定,在国内外指南和共识里,流产的病因大多归纳为:①遗传因素②子宫结构因素③内分泌因素④免疫因素⑤血栓形成倾向⑥感染因素等但事实上,除了夫妇或胎儿染色体异常,其它病因常常很难确定,而且临床检测的证据也不很充分,所以我们对病因的判断能力是有限的。因此基于现有的文献,和我们对自然流产的认识、以及处理经验,提供以下的咨询观点。1夫妇双方的染色体检查是第一步如果夫妇一方是染色体相互易位或者罗氏易位携带者,胎儿染色体异常的风险较大,可能导致不孕不育、反复自然流产、生育畸形智低儿。有些夫妇的染色体“异常”实为多态性变异,属于非病理性的改变。常见的有9号染色体臂间倒位、大Y染色体、D/G组染色体随体增加等。2为什么要做流产绒毛染色体的检查目前对绒毛染色体的检查颇有争议,有的医生会认为,自然流产绒毛染色体非整倍体的发生是随机事件,已经发生流产了,检查绒毛染色体也不能改变本次流产的结局,何必多此一举。自然流产的绒毛染色体非整倍体的发生率约50%,有了该检查结果,至少可以回答本次流产一半的原因。没有绒毛染色体检查的证据,医生常常无法回答关于本次流产原因的问题。如果绒毛染色体异常,并且连续出现,就提示下次怀孕胎儿染色体异常导致的流产风险增加,无需太多其它原因检查,必要时可以建议做第三代试管婴儿(PGS);如果绒毛染色体检查为正常核型,说明本次流产原因和染色体不相关,则需要考虑关注其它病因的检查。3内分泌原因也很重要和流产有关的内分泌原因包括:甲减、胰岛素抵抗、肥胖、高泌乳素血症、卵泡发育不良和黄体功能不足等。因此,复发性流产的病因筛查包括这些指标。医生会建议患者减轻体重,建立良好的生活方式,纠正甲状腺功能和泌乳素水平,必要时促排卵和黄体支持。4子宫腔和内膜形态检查相对容易对子宫腔和内膜形态的超声检查,可以在排卵监测的周期里同时进行。比较容易看出子宫畸形、内膜粘连、宫腔内息肉、子宫肌瘤等问题。5自身免疫和血栓倾向是进一步的检查如果以上的原因都没有发现异常,才会进一步检查到自身免疫和血栓指标,包括一系列自身免疫抗体、凝血功能、易栓症的其它项目。除了确诊为抗磷脂综合征,这类检查不一定是确凿的诊断证据,可以参考。封闭抗体的检查存在很大争议,检测方法也不精确,只能做参考的参考。自然流产是一个复杂性问题,很多推测的病因不一定有诊断的证据,在没有确凿证据的情况下,只能大体推测病因,进行检查和处理。有的患者只能一边试孕,一边等待好孕时机,或一边等待病因诊断的证据出现。本文作者:黄洁 副主任医师 江苏省人民医院生殖中心
剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展(实用妇科与产科杂志2013.5)王马列,梁润彩(中山一附院)剖宫产术后子宫切口憩室( previous cesarean scar defect,PCSD)以往报道较少,1955年西班牙学者首次报道了子宫切口憩室[1]。国内近年来随着剖宫产率的增高,剖宫产术后月经异常患者增加,并且诊断为子宫切口憩室的病例增多。但目前对剖宫产术后子宫切口憩室治疗尚无确切的治疗方法,本文就剖宫产术后子宫切口憩室的治疗进展进行综述。1定义PCSD是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷,该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流,经血积聚于凹陷内,导致经期延长、经间期阴道流血,甚至不孕、痛经等症状。2发病原因目前PCSD发生的确切原因尚不清楚,可能原因有:( 1)宫颈和宫体肌肉组织的结构不同,切口上缘短且厚,下缘薄且长,切口容易对合不良,另外切口位置接近宫颈或在宫颈上,血运较少。( 2)感染因素,影响剖宫产切口正常修复而形成憩室。( 3)子宫内膜子宫切口处异位。( 4)后倾后屈位子宫[2]。( 5) PCSD与剖宫产术次数有关,发生率随着剖宫产次数的增加而升高。有报道显示1次剖宫产术者PCSD发生率为61%( 66/108),2次剖宫产者为81% ( 35/43),3次以上剖宫产术者为100%( 11/11)[3]。3临床表现主要表现为异常阴道流血(如经期延长、经间期阴道流血等)、不孕、痛经等,若发生憩室妊娠,可导致子宫破裂及大出血。经期延长可能与以下因素有关: ( 1)憩室处子宫肌层厚度减少甚至缺失,子宫内膜周期性脱落后,憩室部位收缩不良。( 2)子宫内膜周期性脱落后,憩室创面为切口瘢痕,血运较差,创面修复时间延长。( 3)憩室内的子宫内膜与宫腔内膜不同步脱落。( 4)憩室与子宫腔的通道狭窄,导致憩室内膜周期性脱落出血经宫腔排出不畅或延期排出。( 5)憩室内积血积液,易并发感染出血。另外,患者合并不孕及痛经可能与子宫腔及子宫切口憩室经血积聚,引起慢性炎症,使宫腔环境恶化相关。4诊断PCSD可通过阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI等方法诊断,临床上常用诊断方法为阴道超声及宫腔镜检查。诊断依据如下: ( 1)有子宫下段剖宫产手术史。( 2)有以经期延长、月经淋漓不尽为主的临床症状,且排除引起这些临床症状的其他疾病如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等[4-5]。( 3)阴道超声检查:超声显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状液性暗区且与宫腔相通,此处子宫肌层厚度减少,一般最薄处肌层厚2~4 mm。阴道超声是诊断PCSD最简便、便宜、无创的方法。( 4)宫腔镜检查:镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成“活瓣”,多数情况镜下可见凹陷内有陈旧积血可确诊[6]。( 5)子宫输卵管造影:在子宫下段前壁见憩室龛影可诊断。国外报道通过子宫输卵管造影发现PCSD的发生率高达89%[7]。( 6) MRI: MRI在显示软组织方面更具优势,但价格昂贵,有月经异常症状的但经阴道彩超未能诊断的患者可考虑行MRI检查[8]。5治疗PCSD近年来得到临床医生的日益重视。但目前对该病的处理尚无统一标准。目前使用的治疗方法有激素治疗、经阴道手术治疗、宫腔镜手术治疗、开腹或腹腔镜手术治疗。5. 1激素治疗激素治疗的可能机制: ( 1)促凝作用。( 2)增加血管内膜的完整性。( 3)使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落。Tahara[5]报道应用含0. 05 mg雌激素和0. 5 mg孕激素的口服避孕药治疗11例PCSD患者来观察口服避孕药治疗的有效性。服药3个周期后复查超声发现3例憩室>4 mm没有明显缩小,7例憩室<3 mm消失,同时月经异常的症状消失,另有1例失访。作者建议没有药物禁忌可首选激素治疗,药物治疗失败后再考虑手术治疗。朱琳[9]用口服避孕药联合中药治疗7例PCSD,结果显示可以明显缩短经期。但也有学者认为用口服避孕药治疗后月经异常的症状无缓解[10]。但均为小样本研究,尚需增大样本量研究并延长随访时间以进一步寻找依据。5. 2经阴道手术治疗2003年比利时Van Horenbeeck等[11]报道1例PCSD经阴道前穹窿切开陈旧切口并缝合修补术,但手术2次均失败,症状于第1次手术后半年内又复发。第2次手术后9个月妊娠,孕17周时自然流产,最后患者选择切除子宫。国内吴益桃等[12]对12例诊断为PCSD患者行阴式剖宫产子宫切口憩室修补术,切开疤痕处至宫腔内,清出暗红色血液及凝血块,在探针指引下以2-0薇乔线连续锁扣缝合切口。经手术治疗后全组患者经期有不同程度缩短,经期<8 d;阴道不规则出血达到好转及治愈。作者认为阴式剖宫产子宫憩室修补术治疗方法疗效肯定,是一种简单、安全、有效的治疗方法。经阴道手术治疗有微创等优点,但术中应注意充分推开膀胱,预防膀胱损伤可能。然而,目前国内经阴式手术治疗PCSD的相关报道样本量较小,疗效需进一步评估。5. 3宫腔镜手术治疗近年来宫腔镜手术治疗PCSD陆续有报道,且有成为治疗PCSD首选手术方法的趋势。目前手术方法是应用宫腔镜电切切口下缘疤痕组织并电凝憩室创面。2005年1月美国Fabres等[13]用宫腔镜下电切治疗24例取得良好效果,随访2年,20例患者异常子宫出血症状消失,11例患者成功妊娠。国内徐大宝等[14]应用宫腔镜电切切口下缘活瓣并同时电凝切口内再生的内膜组织的方法治疗12例PCSD,手术均顺利,未发生与手术相关并发症,术前9例经期延长者术后经期正常;术前1例经期延长伴不孕患者术后经期正常,但1年后仍未孕;术前1例经间期出血者症状消失;术前1例性交后出血者术后仍有症状。结果显示宫腔镜手术治疗PCSD是微创、有效的治疗方法。Wang等[15]报道57例的PCSD患者,通过宫腔镜下切除切口憩室凹陷下缘疤痕(从瘢痕底部至子宫颈管)并重建治疗使经血流出通畅,术后平均月经期较术前明显缩短,59. 6%的患者术后临床症状明显改善,并且前倾前屈位子宫患者比后倾后屈子宫患者症状改善率明显升高。作者认为宫腔镜手术是治疗PCSD特别是前倾前屈子宫病例的较好手术方法。另有报道对22例PCSD患者的治疗,先用口服避孕药治疗后症状无明显好转,认为PCSD是解剖结构异常的问题,应该行手术治疗。作者对22例患者进行宫腔镜电切切口下缘瘢痕并修复憩室创面治疗。术后患者月经后阴道流血时间明显缩短。但仍有36%( 8/22)的患者月经后阴道出血症状无改善,作者认为此部分患者可考虑行腹腔镜下切口疤痕全切除并重新缝合子宫治疗。同时提出宫腔镜手术治疗微创并疗效较好,可作为PCSD的首选治疗[16]。以上相关文献报道显示,宫腔镜手术治疗PCSD具有微创等优点,但各文献治疗成功率差别较大,疗效仍需进一步评估。另外,宫腔镜手术术中应小心操作及控制手术时间,预防子宫穿孔、膀胱损伤及水中毒等并发症的发生。5. 4腹腔镜手术治疗有学者尝试用腹腔镜手术治疗PCSD。Donnez等[6]对3例PCSD患者在腹腔镜下切口瘢痕切除重新缝合子宫切口,术后通过超声及MRI检查来评价子宫瘢痕处的厚度及覆盖憩室处残余子宫肌层的厚度,结果显示3例PCSD全部成功修复,术后全部患者月经淋漓现象全部消失,其中1例患者成功妊娠。作者指出,腹腔镜下治疗PCSD可以缝合子宫前壁,减少创面对盆腹腔的刺激,可减少盆腹腔粘连,与开腹手术比较有术后恢复快等优点,认为腹腔镜治疗PCSD可能有一个很好的发展前景。但腹腔镜手术风险较高,对医院设备及术者经验技术等要求较高,限制了此术式在基层医院的广泛开展。5. 5开腹手术治疗开腹手术治疗PCSD研究较少,仅有为数不多的病例报道。Surapaneni等[7]报道应用开腹行切口瘢痕切除重新缝合子宫切口的技术治疗PCSD病例,术后子宫异常出血症状明显改善。但此术式手术创伤和风险相对较大。总之,尽管PCSD治疗方法很多,但目前仍未有一种统一的并且疗效确切的治疗方法。鉴于此,预防PCSD的发生显得更为重要。剖宫产术不同的子宫缝合方法可能与剖宫产术后子宫疤痕的修复有关。Yazicioglu等[17]分析两种不同的缝合方法,即是否缝合子宫内膜层,发现全层缝合子宫的方法可以显著降低术后子宫瘢痕不完全修复的发生率( OR 2. 718; 95% CI 1. 016~7. 268),作者认为子宫缝合方法是影响子宫切口瘢痕修复的决定因素。因此,妇产科医生应严格掌握剖宫产手术指征,注意剖宫产术式特别是子宫切口的选择及处理,改进子宫切口缝合技巧,注意缝合的间距及松紧程度,尽量使切口对合良好,以降低PCSD的发生率,避免对患者造成不必要的伤害。对于PCSD的治疗,应努力寻找疗效确切的治疗方法以提高治愈率,降低复发率,这有待我们去进一步探索及总结治疗经验。参考文献[1]Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar[J].Bol Soc Chil Obstet Ginecol,1955,20( 4) :87-90.[2]Ofiliyebovi D,Bennagi J,Sawyer E,et al.Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31: 72-77.[3]Vikharevaosser O,Jokubkiene L,Valentin L.High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34: 90-97.[4]Gubbini G,Casadio P,Marra E.Resectoscopic correction of the " isthmocele " in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15( 2) :172-175.[5]Tahara M.Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar[J].Fertil Steril,2006,86:477-479.[6]Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,et al.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section[J].Fertil Steril,2008,89( 4) :974-980.[7]Surapaneni K,Silberzweig JE.Cesarean Section Scar Diverticulum: Appearance on Hysterosalpingography[J].Am J Roentgenol,2008,190:870-874.[8]Lijoi D,Biscaldi E,Mistrangelo E,et al.MRI appearance of thelow transverse incision after caesarean section in a symptomatic woman[J].European Journal of Radiology Extra,2006,59:133-136.[9]朱琳.剖宫产后子宫切口憩室7例[J].中国现代医生,2008,46( 3) :14,76.[10]Thurmond AS,Harvey WJ,Smith SS.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography[J].J Ultrasound Med,1999,18:13-16.[11]Van Horenbeeck A,Temmerman M,Dhont M.Cesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding[J].Obstet Gynecol,2003,102 ( 5Pt2) :1137-1139.[12]吴益桃,夏何伟,曾宪瑞.剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道手术治疗的临床分析[J].中国医疗前沿,2011,6( 5) : 51-52.[13]Fabres C,Arriagada P,Fernández C,et al.Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12( 1) :25-28.[14]徐大宝,何亚琼,刘慧,宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷[J].南方医科大学学报,2010,30( 2) :394-396.[15]Chin-Jung Wang,Huei-Jean Huang,Angel Chao,et al.Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2011,154:218-222.[16]Yu Chang,Eing Mei Tsai,Cheng Yu Long,et al.Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200( 4) :370. e1-4.[17]Yazicioglu F,Gkdogan A,Kelekci S,et al.Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section: is it preventable?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,124:32-36.
郑大三附院生殖医学中心主任医师孙丽君提醒:月经周期缩短且月经量少可能提示卵巢储备功能下降。那么,有什么症状才能提示你的卵巢功能开始走下坡路了?这是很多有生二孩愿望的女性希望了解的。孙丽君表示,从月经上看,就是月经周期、月经期的缩短以及月经量的减少。如果月经周期本来是三十天,变成二十五六天了,月经期本来一周,现在变成三四天了,就要去查查卵巢功能。卵巢功能怎么查呢?“月经期查,也就是月经的第2~4天,来抽血查个内分泌。抽血还能查AMH(衡量卵巢功能的一种激素),再查一个经期阴超。”孙丽君进一步解释说,“经期也可以做阴超,做的时候主要是看看小卵泡数量。这个时候是小卵泡都没有发育的时期,小卵泡数量可以看得比较清楚。如果等到了排卵期再看,有一个长大的卵泡,其他小卵泡就看不清了,而小卵泡数量是衡量卵巢功能的一个重要指标。”如果卵巢的储备功能下降,能不能改善卵巢功能呢?这可能是想要二孩的女性最关心的问题。孙丽君介绍,目前常用的有几种方法,但每个人衰减程度不同,没有哪种方法可以确保卵巢重回年轻。“第一种方法就是用DHEA,它还有一个名字叫‘青春素’,是从山药中提取的一种具有弱雄性激素功能的物质,可以促进肾上腺激素分泌,提高卵子质量。全世界有约三分之一的生殖医学中心在使用这种方法,也是目前使用比较普遍的方式。第二个方法是使用维生素D。第三个方法是使用辅酶Q10,辅酶Q10是一种抗氧化物质,可以延缓线粒体的衰老,提高卵子质量。第二种方法和第三种方法都可以作为辅助方法,与第一种方法同时使用。第四种方法是使用生长激素,也可以提高卵子质量,但年龄偏大的女性使用生长激素要慎重,可能会提高患肿瘤的风险,所以年轻女性用的多一些。这四种方法可以逐一试用,一般用三个月,就可以检验效果,如果卵巢功能还没有得到改善,就说明这些方法对该患者是无效的,可以考虑其他人工辅助生殖技术。”孙丽君说;尽量在35岁前要孩子,大龄女性多次孕育失败后不要太强求。女性还是应该尽量在35岁之前生育,超过这个年龄想要二孩的也要尽早开始备孕,如果经过几次尝试确实不能成功,就不必太过于坚持。